閉鎖空間での不十分な空気の流れ

何が起こったのですか？

2人の作業員が、溶接作業を実施するために円柱の中に入りました。
1人の作業員が目まいを感じたため、2人とも円柱の外に出ました。
後で考えたところ、酸素レベルが19.5%未満にまで低下していたと思われました。
溶接工は、医学的処置を施す必要がないとして、退院となりました。しかし、今回のインシデントで死亡していたか、重度の障害を負っていた可能性もあります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

足場が存在していたこと、それに円柱の内部の状況により、円柱の中は空気の流れが不十分な状態でした。
空気の状態は、入口でモニタリングされていたのみで、実際の作業現場ではモニタリングは行われていませんでした。
作業員たちは、個人用ガスモニターを装着していませんでした。
彼らは何を学びましたか？
閉鎖空間で作業するときは、
- 酸素レベル、およびその他のガスのレベルを絶えずモニタリングしなければなりません。
- 作業エリアには、十分な空気の流れが確保されていなければなりません。できるだけのことはすべて行ってください。作業現場に換気装置を設置してください。
作業員は、適正なPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）（たとえば、呼吸装置、個人用ガスモニター）を装着しなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
閉鎖空間に入る前に、以下のことをどのようにして知ることができますか？
- 酸素レベル、およびその他のガスのレベルが、許容レベル以下であるか？
- 適切な空気の流れが確保されているか？
- 適切な保護装置を装着しているか？