緊急避難を必要とする沖合での電気的インシデント

何が起こったのですか？

3人の技術者が、メイン開閉装置パネル（main switchgear panel）の交換を行うように命じられました。このタスクを遂行する間に、短絡が発生しました。
高い電流により、大きな熱エネルギーが放出されました。
緊急対応計画が始動しました。ある技術者が配電盤の付近にいましたが、避難しました。
負傷した技術者は沖合のプラットフォームに移送された後、空路で地元の病院へ搬送されました。その技術者は、煙を吸い込んで呼吸困難に陥っていました。緊急対応に成功しましたが、余にも長い時間を要しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
技術者たちは、高電圧システムについて作業を実施するときに安全な作業慣行に従っていませんでした。この理由として、いくつか存在します。
- 作業場所に、参照するべき文書類や手順書がありませんでした。
- 沖合プラットフォーム管理センターにおけるリソースの欠如。
- 現場での見直しが行われず、緊急対応計画に応じた慣行を実施されませんでした。
- 作業の間に、コミュニケーションが適切に図られませんでした。
- 各チームメンバーの役割と責任が明確に定められていませんでした。
- タスクを遂行するためのリソース（人員、装置など）が欠如していました。
彼らは何を学びましたか？

リソース（文書類、資料など）は、作業開始前にタスクの現場に用意されるべきです。
文書類がない場合、これがもたらされるまで作業を開始するべきではありません。タスクを行う間に文書が欠如していることが判明した場合、作業は中止するべきです。
何らかの理由で適正なリソースを利用できない場合、もしくはそうしたリソースが限られている場合、スケジュールを見直し、更新して、利用可能なリソースの内容を反映するべきです。
高電圧が伴う作業に関与する請負業者を含むすべての人たちのために必要となる技能とトレーニングの内容が確認されるべきです。
定期的に緊急対応計画の内容が見直され、実行に移されるべきです。
高電圧と安全性の管理システムを見直してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

高電圧を取り扱う作業を遂行するために適正なトレーニングが用意されていることを、どのようにして知ることができますか？
作業の地点を含め、適正な切り替え手順とスケジュールが用意されていますか？そうでない場合は、どうするべきですか？
どのような緊急対応手順が用意されていますか？また、それらをどのようにして始動させますか？
あなたは救助作業に参加しなければならない場合、自分の役割を果たすために十分な知識と実践能力を備えていますか？