船外へ落下することによる死亡事故：安全に関する手順に従わないことで生じる悲劇的な結末

何が起こったのですか？

あるクルーが、船舶の喫水標と満載喫水線を描いていました。その間、船舶は停泊していました。
彼はボースンチェア（bosun’s chair）に腰掛けて、船舶の側面に対して作業をしていました。
作業が終わると、甲板上のクルーが彼を引き上げ始めました。
ボースンチェア（bosun’s chair）のロープが外れ、泳ぐことができなかったその作業員は海中に落下しました。
落下した後、彼は何とか、投げ込まれた救命浮輪の方へ向かって泳ぎました。
別のクルーが救助艇を出そうとしましたが、故障のためそれは不可能でした。
作業員は救命浮輪に到達できずに溺れました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ボースンチェア（bosun’s chair）のロープが外れ、作業員は海中に落下しました。
その作業員は、個人用救命具（PFD）を付けていませんでした。
彼は救命索と一緒に安全ベルトを装着していましたが、救命索はほったらかしで、船舶に結ばれていませんでした。
適切な作業計画は策定されていましたが、実践されていませんでした。その計画には以下の規則が含まれていました。
- ボースンチェア（bosun’s chair）を検査しなければなりませんでした。つまり、クルーはボースンチェア（bosun’s chair）のロープの強度を適切に確認することを怠ったのです。
- 手すりを超えて行くクルーは個人用救命具（PFD）を装着し、安全ベルトと安全索を使用するべきでした。
甲板長は存在せず、作業の監督者がいたのかは不明です。
インシデントが発生する数か月前に、新品のマニラロープ（manila rope）と個人用救命具（PFD）である作業用のチョッキ（船舶用安全ベルトと共に装着するもの）が注文されていました。それらの注文品は納入されていなかったのでした。
彼らは何を学びましたか？

安全装置が提供され、適切に使用されていることを確認してください。
必ず、作業チームを適切に監督する体制を整えてください。
必ず、すべての作業員が計画を適切に策定し、遂行しなければなりません。この計画には、最悪のシナリオを想定した計画も含まれます。
安全管理システムの要件を完全に満たし、これを順守してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

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