硫化水素（H2S）警報を許可なく変更

何が起こったのですか？

搭載ラック内にある硫化水素（H2S）検知・警報システムは、定期的にメンテナンスを行なっていました。

停止・リセットボタン内に釘が押し込まれ、そのけっかているのを発見した。

可聴警報はラックで停止状態になったが、アラームレベルの H2S は分散型計装制御システム（DCS）により検知されました。

DCS が低レベル（< / 10 ppm）の H2S を検知した時、メインの警報ホーンが作動し、事態の調査が行なわれるまでリセットを繰り返しました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

低レベル（< / 10 ppm）の H2S に対して警報が繰り返し作動したため、作業員等は厄介に感じましたある人物（身元不明）が、釘を使ってこの警報を止めようとしました。

その検知システムの設計と位置は、停止・リセットボタンで変更できるものでした。

彼らは何を学びましたか？

警報が低レベルでも作動した場合、その原因を調べます。

作業員等は、警報システムや、作動した場合の対応法について理解しているべきです。

警報が手で変更できるシステムについて、その設計変更を検討します。

必要な場合、定期メンテナンスの合間にも他の点検を加えます。

自問自答するか、クルーに質問してください

「迷惑警報（よく作動する、または感度が良過ぎる警報）」が職場で起こっていますか？停止にした場合、どのような結果が生じますか？どうしたらその機能を改善できますか？

H2S 暴露の結果、どのような事が起きますか？

有毒ガス検知警報には、どのように対応すべきですか？

自分の作業場では、他にどのような有毒ガスを取扱う可能性がありますか？それらの監視は、どのように行いますか？

何が起こったのですか？

搭載ラック内にある硫化水素（H2S）検知・警報システムは、定期的にメンテナンスを行なっていました。
停止・リセットボタン内に釘が押し込まれ、そのけっかているのを発見した。
可聴警報はラックで停止状態になったが、アラームレベルの H2S は分散型計装制御システム（DCS）により検知されました。
DCS が低レベル（< / 10 ppm）の H2S を検知した時、メインの警報ホーンが作動し、事態の調査が行なわれるまでリセットを繰り返しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

低レベル（< / 10 ppm）の H2S に対して警報が繰り返し作動したため、作業員等は厄介に感じましたある人物（身元不明）が、釘を使ってこの警報を止めようとしました。
その検知システムの設計と位置は、停止・リセットボタンで変更できるものでした。
彼らは何を学びましたか？

警報が低レベルでも作動した場合、その原因を調べます。
作業員等は、警報システムや、作動した場合の対応法について理解しているべきです。
警報が手で変更できるシステムについて、その設計変更を検討します。
必要な場合、定期メンテナンスの合間にも他の点検を加えます。
自問自答するか、クルーに質問してください

「迷惑警報（よく作動する、または感度が良過ぎる警報）」が職場で起こっていますか？停止にした場合、どのような結果が生じますか？どうしたらその機能を改善できますか？
H2S 暴露の結果、どのような事が起きますか？
有毒ガス検知警報には、どのように対応すべきですか？
自分の作業場では、他にどのような有毒ガスを取扱う可能性がありますか？それらの監視は、どのように行いますか？