噴出防止装置上でのピストンの格納で指を切断する事故

何が起こったのですか？

ある作業員の指が、開放スロットから噴出防止装置のピストンロッドシリンダーの中に入り込んでいました。

ピストンロッドシリンダー上の機械加工された開口部の大きさが7/8インチで、ロッドがハウジングの1インチ以内でした。

別の作業員が噴出防止装置の穴を開きました。

ピストンが格納されました。作業員の人差し指が第一関節で切断されました。

保護措置が講じられていない噴出防止装置。右側の矢印は、インシデントが発生したピストンロッドシリンダーの場所を示しています。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

指がピンチポイント（pinch point）に引き込まれるのを防ぐための保護措置や保護装置が備えられていませんでした。

ピンチポイント（pinch point）に関連したハザードが特定されておらず、何ら対処もされていませんでした。

噴出防止装置のロッドシリンダー上のピンチポイントに保護措置が講じられていません。

彼らは何を学びましたか？

回転装置のハザードについて把握してください。

作業点
動力伝達
その他の可動部品

これらの危険（たとえば、引っ掛かり、絡まり、引き込まれ、挟まり地点（pinch point）など）がもたらす潜在的な結果に対処します。

必ず保護措置や保護装置を適切に配置した状態で作業してください。

該当するPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）の要件と制約事項について把握してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？

なぜ、同僚がピストンを開いたときに、作業員の指がピストンロッドの中に入り込んでいたと思うのですか？

この装置の周囲で作業するとき、他にどのようなハザードが存在しますか？（私たちが想定していなかったこととは何ですか？）

このようなことが発生するのを、どのように防ぐことができますか？

何が起こったのですか？

ある作業員の指が、開放スロットから噴出防止装置のピストンロッドシリンダーの中に入り込んでいました。
ピストンロッドシリンダー上の機械加工された開口部の大きさが7/8インチで、ロッドがハウジングの1インチ以内でした。
別の作業員が噴出防止装置の穴を開きました。
ピストンが格納されました。作業員の人差し指が第一関節で切断されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

指がピンチポイント（pinch point）に引き込まれるのを防ぐための保護措置や保護装置が備えられていませんでした。
ピンチポイント（pinch point）に関連したハザードが特定されておらず、何ら対処もされていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
回転装置のハザードについて把握してください。
- 作業点
- 動力伝達
- その他の可動部品
これらの危険（たとえば、引っ掛かり、絡まり、引き込まれ、挟まり地点（pinch point）など）がもたらす潜在的な結果に対処します。
必ず保護措置や保護装置を適切に配置した状態で作業してください。
該当するPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）の要件と制約事項について把握してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
なぜ、同僚がピストンを開いたときに、作業員の指がピストンロッドの中に入り込んでいたと思うのですか？
この装置の周囲で作業するとき、他にどのようなハザードが存在しますか？（私たちが想定していなかったこととは何ですか？）
このようなことが発生するのを、どのように防ぐことができますか？