電気技師が、誤った電気パネルについて作業を行い、感電死した

何が起こったのですか？

海上設備で、電気工事が行われていました。

送電線が電気パネルに正しく接続されていることを確かめる最終点検で、回路遮断器がテストの位置に切り替えられました。

電気エンジニアが電気技師に電話をかけ、回路遮断器を切り替えるよう指示しました。

その後、一時間にわたってエンジニアは電気技師に連絡をとることができない状態になりました。そしてエンジニアは、製造監督者に連絡して調査を依頼しました。

製造監督者は、電気技師が床に横たわり、電気パネルがそのままに放置されている状況を目にしました。

電気技師は感電により左腕に火傷を負い、即死したものと判断されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

電気技師は初期テストを完了させた後、現場の別のエリアに行った後、すぐに戻りました。しかし、誤って別の電気パネルに行ってしまいました。その電気パネルは通電した状態でした。

電気パネルに誤った、あるいは誤解を生じさせるラベル表示がなされていたため、混乱が生じました。

電気技師は、後部からではなく、（通電した部分にアクセスしない状態で）前部から電気パネルをテストするべきでした。

電気技師は、このタスクを隔絶された状況で行うべきではありませんでした。

指示書もリスク評価書もなく、電気テストが実施されました。

このタスクを遂行するのに作業許可証（PTW）が必要であるか否かは、不明確でした。

彼らは何を学びましたか？

電気パネルの誤ったラベル表示は見直して、修正してください。

電気に関する警告表示が存在していることを確かめてください。

作業場の最優良慣行とリスクに対する意識を高めてください。

ウェルを再始動するときは、適切な計画、リスク評価、および指示書が存在していることを確かめてください。

タスクを遂行する間に、作業者をより厳格に監督してください。

電気工事は、少なくとも電気技師2人体制で行うものとします。

PTWの手順を最新の状態に更新して、PTWを必要とする作業とそうでない作業を明確にしてください。

すべてのメンテナンス作業は、適切な文書類を携えて実施されるべきです。

変電所に存在するすべての電子機器が完全な状態にあることを確認してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

あなたが正しい電気パネルについて作業していることを、いかにして知ることができますか？

現場に存在するすべての電気パネルに、明確なラベル表示が施されていますか？

電気工事には、何人の人員が割り当てられていますか？それで十分な人数ですか？

（特定の）電気工事を行うのに必要な技能を有していることは、どのようにして知ることができますか？

自分のタスクを遂行する上で必要な文書類をすべて、保有していますか？それらを保有していない場合、どうするべきですか？

あなたのタスクのうち、監視者を必要とするものはどのタスクですか？監視されるべきタスクとして、他にどのようなタスクがありますか？

何が起こったのですか？

海上設備で、電気工事が行われていました。
送電線が電気パネルに正しく接続されていることを確かめる最終点検で、回路遮断器がテストの位置に切り替えられました。
電気エンジニアが電気技師に電話をかけ、回路遮断器を切り替えるよう指示しました。
その後、一時間にわたってエンジニアは電気技師に連絡をとることができない状態になりました。そしてエンジニアは、製造監督者に連絡して調査を依頼しました。
製造監督者は、電気技師が床に横たわり、電気パネルがそのままに放置されている状況を目にしました。
電気技師は感電により左腕に火傷を負い、即死したものと判断されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

電気技師は初期テストを完了させた後、現場の別のエリアに行った後、すぐに戻りました。しかし、誤って別の電気パネルに行ってしまいました。その電気パネルは通電した状態でした。
電気パネルに誤った、あるいは誤解を生じさせるラベル表示がなされていたため、混乱が生じました。
電気技師は、後部からではなく、（通電した部分にアクセスしない状態で）前部から電気パネルをテストするべきでした。
電気技師は、このタスクを隔絶された状況で行うべきではありませんでした。
指示書もリスク評価書もなく、電気テストが実施されました。
このタスクを遂行するのに作業許可証（PTW）が必要であるか否かは、不明確でした。
彼らは何を学びましたか？

電気パネルの誤ったラベル表示は見直して、修正してください。
電気に関する警告表示が存在していることを確かめてください。
作業場の最優良慣行とリスクに対する意識を高めてください。
ウェルを再始動するときは、適切な計画、リスク評価、および指示書が存在していることを確かめてください。
タスクを遂行する間に、作業者をより厳格に監督してください。
電気工事は、少なくとも電気技師2人体制で行うものとします。
PTWの手順を最新の状態に更新して、PTWを必要とする作業とそうでない作業を明確にしてください。
すべてのメンテナンス作業は、適切な文書類を携えて実施されるべきです。
変電所に存在するすべての電子機器が完全な状態にあることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたが正しい電気パネルについて作業していることを、いかにして知ることができますか？
現場に存在するすべての電気パネルに、明確なラベル表示が施されていますか？
電気工事には、何人の人員が割り当てられていますか？それで十分な人数ですか？
（特定の）電気工事を行うのに必要な技能を有していることは、どのようにして知ることができますか？
自分のタスクを遂行する上で必要な文書類をすべて、保有していますか？それらを保有していない場合、どうするべきですか？
あなたのタスクのうち、監視者を必要とするものはどのタスクですか？監視されるべきタスクとして、他にどのようなタスクがありますか？