クレーンペンダントトロリーが30フィートの高さから落下

何が起こったのですか？

ある技術者が、クレーンプラットフォームから作業の検査を行っていました。
操作するため、技術者はコントロールペンダントとケーブルをプラットフォームまで引き上げました。
その後、コントロールペンダントとケーブルを下降させる間に、チャネルレールシステム（channel rail system）の一区間がその拘束クリップの一端から外れました。
ペンダントトロリー（pendant trolley）とケーブルサポートフェストゥーンシステム（cable support festoon system）がチャネルから転がり出て、30フィート（9 mの高さから落下しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

ペンダントを下降させる際に、衝撃荷重が生じました。
ペンダントの使用による長期的な側方荷重により、拘束クリップが広がってしまいました。この結果、チャネルレール（channel rail）が外れました。
ペンダントレールシステムが正しく設計されていなかったか、適切に設置されていませんでした。
変更管理プロセスを用いることなく、張力緩和システムが（バランスアセンブリーから4チェーン構成に）改変されました。
保守技術者は、ブリッジクレーン（bridge crane）へのアクセス手順を熟知していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

プラットフォーム上で工具を使用していなくても、立入禁止区域を定めてください。
徹底的な作業に関するリスク評価を実施して、あらゆる潜在的なハザードを特定してください。
当初の設計または設置の変更には、変更管理プロセスを用いてください。
メーカーが定める推奨事項、および現場で作成されている手順書の内容に従って、プラットフォームを使用してください。作業の開始前に、手順書を見直し、承認してください。
プラットフォームのすべの部品のアセンブリーを、装置の検査プログラムの対象に組み込んでください。装置の使用年数、および物体が落下してきたときのハザードの潜在性を考慮してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
クレーンプラットフォームで作業するとき、他にどのようなハザードを考慮していませんでしたか？
ブリッジクレーン（bridge crane）を適切に使用する方法について、熟知していますか？