パイプを交換するとき、ブラインドフランジ（blind flange）をロック、タグ付け、試行する

何が起こったのですか？

内部腐食により、復水パイプ部分にピンホール漏出が発生しました。これは、クランプにより固定されていました。
ピンホール漏出が発見された後、パイプは交換するため設備から取り外されました。
交換用パイプを取り付けるためにブラインドフランジ（blind flange）の上のボルトを緩めている間に、生蒸気が放出されました。
蒸気は人員に重大な火傷を負わせる可能性があります。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

フランジを開く少し前に、ロック、タグ付け、試行が変更され、パイプの一部が戻されました。
経験6か月に満たない操作員が、ロック、タグ付け、試行を行う場所の特定と確認を担当していました。復水システム用の試行ポイントが特定されませんでした。
彼らは何を学びましたか？

仕事現場を訪問する際には、エネルギー分離装置リスト、閉止フランジリスト、業務/システム図面を使用する必要があります。
限られた経験（たとえば、18ヶ月未満 - 会社に所属）を持つ操作員は、二次独立検証を必要とし、エネルギー分離装置リストに署名します。
試行ポイントが利用できない場合、または視線内にない場合は、ブラインドフランジ（blind flange）の代わりに、ブリーダーブラインドフランジ（bleeder blind flange）を使用します。
以下により腐食を防止します。
- 水のサンプリングと水化学的性質制御システムを改善します。
- 既存の信頼操作制限を調整し、ボイラー給水および復水システムの両方に新しい信頼操作制限を設定し、内部腐食を低減します。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、これに類似する事象はどのように発生する可能性がありましたか？
その他に、どのような措置が考えられましたか？
ロック、タグ付け、試行の手順が目的通りになっていることを、どのように確認しますか？
ブリーダーブラインドフランジ（bleeder blind flange）を使用することができますか？使用できない場合、類似の事象を防止するために何を行うことができますか？
水の化学的性質が腐食を防止していることをどのように確認しますか？