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发表日期 07/11/23
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两名承包商在重新安装夹具时使用 了错误的夹具。法兰螺栓失效，参 与工作的两名承包商因蒸汽释放死 亡。 案件审判中的法官专注于人为错误 的可能性，该公司应该预见到这种 人为错误的可能性，并给出审判结 论:该工厂没有充分保护工人免受此 种危害。
問問你自己或工作人員：
- 这样的事情怎么会发生在这里（例如在我们的网站上）？
- 我们采取了哪些安全措施（即程序、控制/屏障）来降低风险？
- 我们如何知道风险控制/障碍正在发挥作用？
- 我们应该对程序、控制/障碍或我们的工作方式做出哪些改进或改变？
