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发表日期 18/12/23
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1989年，在因乙烯 泄漏并被引燃后， 发生了Philips Pasadena灾难。 高压乙烯可能被 用来吹扫残留于 反应器内的聚乙 烯，为此，操作 人员打开了一个 处于锁定状态的 LOTO球阀。
問問你自己或工作人員：
- 这样的事情怎么会发生在这里（例如在我们的网站上）？
- 我们采取了哪些安全措施（即程序、控制/屏障）来降低风险？
- 我们如何知道风险控制/障碍正在发挥作用？
- 我们应该对程序、控制/障碍或我们的工作方式做出哪些改进或改变？
