3 человека погибли при работе в замкнутом пространстве с газоопасной средой

Что произошло?

Трое рабочих спустились в емкость, чтобы почистить ее от осадка бурового раствора на водной основе.
Через 15 минут после спуска наблюдающие услышали крики и подняли тревогу.
В течение 5 минут спасатели с автономными дыхательными аппаратами извлекли рабочих из емкости, но все трое были мертвы.
Причиной их смерти считается отравление угарным газом или недостаток кислорода.
Почему это произошло?
Работы проводились с оформлением наряда-допуска, однако:
- перед спуском не был проведен контроль загазованности воздушной среды.
- емкость была недостаточно провентилирована.
отсутствовало требование об использовании работниками дыхательных аппаратов.
Чему они научились?
Соблюдение стандартов организации работ позволило бы минимизировать опасность отравления вследствие высокой концентрации угарного газа или недостатка кислорода.
Перед началом работ необходимо идентифицировать опасности, связанные с выполнением работ в замкнутом пространстве:
- газоопасная среда
- опасность попадания в ловушку и утопления.
- опасность пожара
- прочие серьезные опасности.
Необходимо обеспечить принятие надлежащих мер безопасности:
- контроль воздушной среды
- оформление наряда-допуска
- инструктаж исполнителей
- изоляция источников энергии
- обеспечение наличия спасательных средств
Спросите себя или свою бригаду

Какие еще действия можно было бы предпринять?
Как нечто подобное могло бы случиться у нас?
Как обеспечить, чтобы все потенциальные опасности были учтены до выдачи наряда-допуска?
Какие меры у нас приняты на сегодняшний день, чтобы не допустить подобных происшествий?
Как можно улучшить эти меры?