Onverwachte rotorbeweging tijdens assemblage

Wat gebeurde er?

Een groep technici was een rotor aan het herinstalleren aan een gondel. Hiervoor moest één technicus (A) in de naaf zijn om eerst de bouten tussen de naaf en de gondel te monteren en vast te draaien en vervolgens de hijsbeugels te verwijderen.

De rotor was succesvol gemonteerd en stond op het punt om losgemaakt te worden van het hijsjuk. Hiervoor moest één technicus (B) aan de buitenkant van de naaf kruipen en de hijsbeugels losmaken.

Technicus A liet de kraan en de hijsbeugels los en begon de spinnerplaat terug vast te schroeven, toen de rotor plots begon te bewegen.

Technicus B merkte deze onverwachte rotatie op en bracht zich snel in veiligheid in de gondel. Technicus A merkte de onverwachte beweging onmiddellijk op en bereidde zich voor door zich vast te houden aan alles wat hij kon vinden.

De rotor draaide ergens tussen 60-90 graden voordat hij de giek van de kraan raakte, waardoor hij stopte met draaien.

Er raakte niemand gewond bij het incident.

Positie van de technici tijdens de herinstallatie van een rotor aan een gondel.

Waarom gebeurde het?

De sloten van de hogesnelheidsrotor waren niet volgens de werkinstructies geïnstalleerd.

De sloten van de hogesnelheidsrotor waren niet geïnstalleerd vanwege een gebrek aan controle over kritieke scheidingsstappen en onvoldoende beveiligingen om vergeetachtigheid en zelfgenoegzaamheid tegen te gaan.

Wat hebben ze ervan geleerd?

Dwing strikte controle af op kritieke scheidingsstappen om ervoor te zorgen dat er geen gevaarlijke energie kan vrijkomen tijdens het werk.

Implementeer checklists voor kritieke scheidingsstappen en beveiligingen om vergeetachtigheid en zelfgenoegzaamheid tegen te gaan.

Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?

Welke controles kunt u uitvoeren om ervoor te zorgen dat er geen gevaarlijke energie kan vrijkomen terwijl u en uw team de taak uitvoeren?

Welke veiligheidsmaatregelen (d.w.z. procedures, beheersingsmaatregelen, barrières) hebben we om het risico te beperken?

Hoe moeten we onze procedures, beheersingsmaatregelen/barrières of de manier waarop we werken verbeteren of veranderen?

Wat gebeurde er?

Een groep technici was een rotor aan het herinstalleren aan een gondel. Hiervoor moest één technicus (A) in de naaf zijn om eerst de bouten tussen de naaf en de gondel te monteren en vast te draaien en vervolgens de hijsbeugels te verwijderen.
De rotor was succesvol gemonteerd en stond op het punt om losgemaakt te worden van het hijsjuk. Hiervoor moest één technicus (B) aan de buitenkant van de naaf kruipen en de hijsbeugels losmaken.
Technicus A liet de kraan en de hijsbeugels los en begon de spinnerplaat terug vast te schroeven, toen de rotor plots begon te bewegen.
Technicus B merkte deze onverwachte rotatie op en bracht zich snel in veiligheid in de gondel. Technicus A merkte de onverwachte beweging onmiddellijk op en bereidde zich voor door zich vast te houden aan alles wat hij kon vinden.
De rotor draaide ergens tussen 60-90 graden voordat hij de giek van de kraan raakte, waardoor hij stopte met draaien.
Er raakte niemand gewond bij het incident.
Waarom gebeurde het?

De sloten van de hogesnelheidsrotor waren niet volgens de werkinstructies geïnstalleerd.
De sloten van de hogesnelheidsrotor waren niet geïnstalleerd vanwege een gebrek aan controle over kritieke scheidingsstappen en onvoldoende beveiligingen om vergeetachtigheid en zelfgenoegzaamheid tegen te gaan.
Wat hebben ze ervan geleerd?

Dwing strikte controle af op kritieke scheidingsstappen om ervoor te zorgen dat er geen gevaarlijke energie kan vrijkomen tijdens het werk.
Implementeer checklists voor kritieke scheidingsstappen en beveiligingen om vergeetachtigheid en zelfgenoegzaamheid tegen te gaan.
Stel uzelf of uw team de vraag

Hoe kan zoiets hier gebeuren?
Welke controles kunt u uitvoeren om ervoor te zorgen dat er geen gevaarlijke energie kan vrijkomen terwijl u en uw team de taak uitvoeren?
Welke veiligheidsmaatregelen (d.w.z. procedures, beheersingsmaatregelen, barrières) hebben we om het risico te beperken?
Hoe moeten we onze procedures, beheersingsmaatregelen/barrières of de manier waarop we werken verbeteren of veranderen?

Gepubliceerd op 30/04/24 227 Views

Een groep technici was een rotor aan het herinstalleren aan een gondel. Tijdens de taak begon de rotor onverwacht te bewegen. Gelukkig raakte niemand gewond. Uit het onderzoek bleek dat de sloten van de hogesnelheidsrotor niet volgens de werkinstructies waren geïnstalleerd.