許可なしで行われるドリルチャックアセンブリー（drill chuck assembly）の改造

何が起こったのですか？

ある作業員が、卓上型の重量のある穴開け機を使用して木の厚板に穴を開けていました。

ドリルチャックアセンブリー（drill chuck assembly）がスピンドルの穴から飛び出して、作業員の前額部に当たりました。

作業員は、眉毛の上に裂傷を負いました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その卓上型の穴開け機はスピンドルスリーブ（spindle sleeve）が使えず、用途に適していませんでした。装置は、無許可の使用を防ぐために隔離されてはいませんでした。

六角ボルトが、スピンドルスリーブとして使用するために（許可なく）改造されていました。

その作業は停止されるべきでしたが、リスクは許容範囲であると考えられていました。

負傷者は、個人用保護装置（PPE）を装着していませんでした。

その作業員は、卓上型の穴開け機のアセンブリー、操作、あるいは安全上の注意事項に習熟していませんでした。彼はそのとき初めて卓上型の穴開け機を使用していたのです。

適切な監督も行われず、安全なシステムも欠如していました。その負傷者は、機械に近づくことを許可されるべきではありませんでした。

作業員と監督者は、作業の範囲や要件について十分に把握していませんでした。

作業の開始前に適切なツールボックストーク（TBT）もリスク評価も行われていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

すべての工具と装置を検査し、不適切な装置は（使用されないように）隔離しておくべきです。

手作り工具や改造した工具は、使用しないものとします。

装置を正しく使用し、リスクについて正しく認識するよう、作業員は適切なトレーニングを受けているか確認してください。

作業に関して適切な水準の監督が必ず行われるように確保してください。

作業条件が変わった場合には、作業を停止し、リスクを再評価してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

作業の開始前に、使用する装置についてどのような検査を実施しますか？装置や工具が作業に適さない場合、あなたはどうするべきですか？

自らの作業を遂行するために、どのようなPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着するべきか、どのようにして知ることができますか？PPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）が使用できない場合、あなたはどうするべきですか？

現場に存在する作業に適さない装置は、どのように隔離していますか？それらを文書に記す必要はありますか？

このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けていますか？

何が起こったのですか？

ある作業員が、卓上型の重量のある穴開け機を使用して木の厚板に穴を開けていました。
ドリルチャックアセンブリー（drill chuck assembly）がスピンドルの穴から飛び出して、作業員の前額部に当たりました。
作業員は、眉毛の上に裂傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

その卓上型の穴開け機はスピンドルスリーブ（spindle sleeve）が使えず、用途に適していませんでした。装置は、無許可の使用を防ぐために隔離されてはいませんでした。
六角ボルトが、スピンドルスリーブとして使用するために（許可なく）改造されていました。
その作業は停止されるべきでしたが、リスクは許容範囲であると考えられていました。
負傷者は、個人用保護装置（PPE）を装着していませんでした。
その作業員は、卓上型の穴開け機のアセンブリー、操作、あるいは安全上の注意事項に習熟していませんでした。彼はそのとき初めて卓上型の穴開け機を使用していたのです。
適切な監督も行われず、安全なシステムも欠如していました。その負傷者は、機械に近づくことを許可されるべきではありませんでした。
作業員と監督者は、作業の範囲や要件について十分に把握していませんでした。
作業の開始前に適切なツールボックストーク（TBT）もリスク評価も行われていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

すべての工具と装置を検査し、不適切な装置は（使用されないように）隔離しておくべきです。
手作り工具や改造した工具は、使用しないものとします。
装置を正しく使用し、リスクについて正しく認識するよう、作業員は適切なトレーニングを受けているか確認してください。
作業に関して適切な水準の監督が必ず行われるように確保してください。
作業条件が変わった場合には、作業を停止し、リスクを再評価してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

作業の開始前に、使用する装置についてどのような検査を実施しますか？装置や工具が作業に適さない場合、あなたはどうするべきですか？
自らの作業を遂行するために、どのようなPPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）を装着するべきか、どのようにして知ることができますか？PPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）が使用できない場合、あなたはどうするべきですか？
現場に存在する作業に適さない装置は、どのように隔離していますか？それらを文書に記す必要はありますか？
このようなことが現場で起こるのを防ぐために、どのような対策を設けていますか？