溜まったLPGガスが下水管の中で発火

何が起こったのですか？

新しい作業用カーペットを設置できるように、充填ビルのプラットフォームでガジョンを切断する高温作業許可が出ました。
切断時の保護手段として、ゴムカーペットが使用されていました。
監督者は5分間呼び出されていました。
彼が不在中も、オペレーターは保護ゴムカーペットを再配置することなく、ガジョンを切るために動きました。
火の粉は5m離れた滞留ガスの含まれる下水管に達しました。
炎が生じ、下水管を伝わり広がっていきました。高さ2mの4つの下水管から同時に火災が発生しました。
粉末消火器を使用して、2分後に火は消し止められました。下水管内に滞留するガスは、後から水を流して排出されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

2%～10%の濃度の液化石油ガス(LPG)は、爆発性の混合物を形成します。
LPGガスは空気より重いため、特に下水道では、低い場所に集まり爆発性ガスの量が多くなる可能性があります。
下水道の深さは60cmでした。そこには大量のガスが溜まっていました。
下水管内のガスの自由な流れを防ぐ手段はありませんでした。
切断作業は元の計画にはありませんでした。作業用カーペットのフィットを調整するために実施されました。
条件が変更後も新しい作業許可は取得されませでした。
彼らは何を学びましたか？

ガス進入のリスクと、管理されていないエリアでの大量の爆発性混合物の滞留を防ぐために、LPGの漏れのリスクがあるエリアにある下水道には防火トラップを装備する必要があります。
作業を開始する前にリスクを分析し、必要な管理を導入します。火の粉の飛び火に対する適切な保護手段はありますか？
条件が変更された場合、または手順が変更された場合は、新しい作業許可を確認します。
一時的であっても、監督作業は止めないでください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
今日の作業では、火の粉の飛び火から保護するために、どのような対策がされていますか？
自分の回りを見回してください。逃げたガスが滞留し、今日の作業中に発火する可能性のある場所を見つけることができますか？
事故を防ぐために、どのように高温作業手順を改善できますか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？