交換用格子が5m（16フィート）下のメインデッキに落下

何が起こったのですか？

複数の作業者たちが、プロセスデッキレベルの腐食した格子を交換していました。

腐食した格子の大きさは2m x 0.5m（6フィート x 1.5フィート）で、重量は64 kg（141 lb）でした。

作業者たちは、格子を吊り上げる間にそれを制御することができなくなりました。

格子は、支持構造物の溝を通って、5m（16フィート）下のメインデッキに落下しました。

下の領域には障壁が設けられていませんでしたが、誰もその領域にはいませんでした。このため、作業者の中で負傷した人はいませんでした。

他のいかなる設備も損傷を受けませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

落下を防止するために、格子が綱などで縛られてはいませんでした。

作業者たちは、手作業にて作業を行うための適正な工具を持っていませんでした。

作業許可証（PTW）とタスクリスク評価（TRA）に、ハザードの特定とリスクの管理に関して相互に矛盾する情報が含まれていました。

チームには、豊富な経験を有する作業者が配属されていませんでした。

彼らは何を学びましたか？

設備の落下を防ぐため、設備を固定するか、綱などで縛ることを検討してください。

すべての落下領域が明確にマーク表示され、他の作業者の立ち入りが禁じられていることを確認してください。

すべての作業者が、これからタスクを完了させるための器具を必要としていました。

タスクリスク評価と許可証には、タスクに伴うハザードとリスクが明確に示されている必要があります。

すべてのチームが、十分に適正な技能を有する作業者を作業に就かせていることを確認してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

落下物を管理するため、あるいは物体の落下を防止するための措置として、私たちはどのような手配を行っていますか？

私たちの下で作業している人たちを保護するために、どのような管理体制を敷く必要があるでしょうか（物体の落下の防止など）？

あなたは、自分のタスクを完了させるために必要な器具をすべて保有していますか？

リスク評価、または作業許可証の中で、ハザードとリスクが明確に特定されていますか？何が見落とされていましたか？

何が起こったのですか？

複数の作業者たちが、プロセスデッキレベルの腐食した格子を交換していました。
腐食した格子の大きさは2m x 0.5m（6フィート x 1.5フィート）で、重量は64 kg（141 lb）でした。
作業者たちは、格子を吊り上げる間にそれを制御することができなくなりました。
格子は、支持構造物の溝を通って、5m（16フィート）下のメインデッキに落下しました。
下の領域には障壁が設けられていませんでしたが、誰もその領域にはいませんでした。このため、作業者の中で負傷した人はいませんでした。
他のいかなる設備も損傷を受けませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

落下を防止するために、格子が綱などで縛られてはいませんでした。
作業者たちは、手作業にて作業を行うための適正な工具を持っていませんでした。
作業許可証（PTW）とタスクリスク評価（TRA）に、ハザードの特定とリスクの管理に関して相互に矛盾する情報が含まれていました。
チームには、豊富な経験を有する作業者が配属されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

設備の落下を防ぐため、設備を固定するか、綱などで縛ることを検討してください。
すべての落下領域が明確にマーク表示され、他の作業者の立ち入りが禁じられていることを確認してください。
すべての作業者が、これからタスクを完了させるための器具を必要としていました。
タスクリスク評価と許可証には、タスクに伴うハザードとリスクが明確に示されている必要があります。
すべてのチームが、十分に適正な技能を有する作業者を作業に就かせていることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

落下物を管理するため、あるいは物体の落下を防止するための措置として、私たちはどのような手配を行っていますか？
私たちの下で作業している人たちを保護するために、どのような管理体制を敷く必要があるでしょうか（物体の落下の防止など）？
あなたは、自分のタスクを完了させるために必要な器具をすべて保有していますか？
リスク評価、または作業許可証の中で、ハザードとリスクが明確に特定されていますか？何が見落とされていましたか？