請負業者クルーの間違いのためにガスラインの圧力が低下しました。

何が起こったのですか？

ハイドロテストクルーが 10 inch/25 cm ガスセールスライン上の圧力を 1950 psi（毎平方インチ当たりポンド）から下げていました。

700 フィート/215 メートル離れた場所で、ハイドロテストクルーの一員ではない作業員が 1 inch/2.5 cm ハイポイントブリード上の圧力を抜きました。

インシデントが識別されると、直ちに作業が停止されて、管理部に通知されました。

このインシデントのために怪我をした人はいませんでしたが、著しい圧力が放出して、大怪我につながる可能性がありました。

作業員が保護手袋、メガネ、帽子を着用して、はしごの上に立って、ガスセールスラインの圧力を下げています。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

請負業者従業員が、クリティカルタスク向けのクリティカルバリアを施すことを完全に理解していませんでした。

作業員全員を対象とする、怪我を防止するためのクリティカルタスクとバリアについての安全上の説明が行われていませんでした。

同じロケーションで作業するクルーの間に著しいミスコミュニケーションがありました。これが、その後ろにある（未確認の）かなりの圧力のあるプラグが取り外される原因だったと考えられます。

作業員が保護手袋、メガネ、帽子を着用して、はしごの上に立って、ガスセールスラインの圧力を下げています。もう一人の作業員が直ぐそばにいます。

彼らは何を学びましたか？

同じサイトで同時に作業をするクルー全員が、クリティカルタスクとバリアを理解していなければなりません。

クリティカルタスク中は、クルーの作業員は相互に意思疎通を図らなければなりません。

（請負業者を含む）クルー全員に対して、クリティカルタスクとバリアに焦点を当てた安全に関する説明を行わなければなりません。

インシデントが識別され次第、作業を停止してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？

近くで行われているその他の作業は何か？

今日の作業のために施されているクリティカルバリアは何か？

現場の請負業者クルーとのコミュニケーションをどのように改善できるか？

サイトで今日同じようなことが起きた場合にすべきことは何か？

何が起こったのですか？

ハイドロテストクルーが 10 inch/25 cm ガスセールスライン上の圧力を 1950 psi（毎平方インチ当たりポンド）から下げていました。
700 フィート/215 メートル離れた場所で、ハイドロテストクルーの一員ではない作業員が 1 inch/2.5 cm ハイポイントブリード上の圧力を抜きました。
インシデントが識別されると、直ちに作業が停止されて、管理部に通知されました。
このインシデントのために怪我をした人はいませんでしたが、著しい圧力が放出して、大怪我につながる可能性がありました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

請負業者従業員が、クリティカルタスク向けのクリティカルバリアを施すことを完全に理解していませんでした。
作業員全員を対象とする、怪我を防止するためのクリティカルタスクとバリアについての安全上の説明が行われていませんでした。
同じロケーションで作業するクルーの間に著しいミスコミュニケーションがありました。これが、その後ろにある（未確認の）かなりの圧力のあるプラグが取り外される原因だったと考えられます。
彼らは何を学びましたか？

同じサイトで同時に作業をするクルー全員が、クリティカルタスクとバリアを理解していなければなりません。
クリティカルタスク中は、クルーの作業員は相互に意思疎通を図らなければなりません。
（請負業者を含む）クルー全員に対して、クリティカルタスクとバリアに焦点を当てた安全に関する説明を行わなければなりません。
インシデントが識別され次第、作業を停止してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？
近くで行われているその他の作業は何か？
今日の作業のために施されているクリティカルバリアは何か？
現場の請負業者クルーとのコミュニケーションをどのように改善できるか？
サイトで今日同じようなことが起きた場合にすべきことは何か？