足場からアクセスラダーへの移動時における、高所からの落下の可能性

何が起こったのですか？

一人の作業員が、足場から高さ 8 m （26 フィート）外部に固定されたアクセス用梯子に移動していました。
足場の板が平らでなかったためこれに躓き、体が梯子の方に傾きました。
幸い、本作業員はすでに梯子を掴んでいたため、体のコントロールをとって落下せずにすみました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
足場のルーチン点検は、以下の通り不適切でした。
- 作業用プラットフォームの板が平らでないことに気付かなかったため、足場を使用しても安全であると印されるまでの修理をしていませんでした。
手順には、足場検査、タグ付け、梯子設置の要件について明瞭に説明していませんでした。
足場の外側に固定した梯子からの落下に対し、安全装置が設けていませんでした。
- その足場は、梯子の上り下りをする時に高所からの落下を防止するよう設計されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業開始前に、欠陥がないか作業現場の足場を点検します。
足場デザインや梯子設置工事の方法を代えることを検討します。
足場デザイン、タグ付け、梯子設置の管理システムについて、全体をレビュー・更新します。
足場請負業者との取り決め事をレビュー・更新して安全な操作手順に準拠していることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

本作業場で、なぜこのような事故が起こり得ますか？
足場からアクセス用梯子への安全な移り方とは、どのようなものですか？
同様のインシデントを防止または削減するバリア・安全装置は、どのようなものが設けてありますか？
自社の足場設置に関する品質保証・制御およびルーチン点検プログラムは、どの程度有効ですか？どうすれば改善できますか？