廃止した差圧セルがプラットフォームデッキ上に落下する

何が起こったのですか？

プラットフォームの下位レベルにつながる重いドアが閉じられたとき、重量17kg（38lbs）の差圧（DP）セルが組み付けブロックから落下しました。
最初に、これは導管にぶつかった後、1.5m（5フィート）落下してコントロールパネルにぶつかりました。さらに、2.5m（8フィート下にあるデッキに落下しました。
そのとき、そのエリアには誰もいませんでしたので、負傷者は出ませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

下位レベルのドアの振動によりブラケットが故障し、差圧（DP）セルが外れて落下しました。
差圧（DP）セルを組み付け支柱に接続しているブラケットが腐食していました。
差圧（DP）セルは1989年に廃止され、そのまま放置されました。これまでに多くのセルは取り外されましたが、2つだけ現場に残っていました。
検査プログラムは、「使われなくなった」装置を対象に作られてはいませんでした。
落下物に関する以前のハザード探索では、差圧（DP）セルが落下する可能性が認識されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

完全性検査プログラムには、高所に存在する「使われなくなった」装置に関する検査が含まれるべきです。それらの装置が、取り外し作業まで適切に固定されていることを確認します。
ハザード探索を行う作業者は、不適切な支持材で持ち上げられた装置を認識できるものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください
現場の高所に、「使われなくなった」装置が存在するか否かをどのようにして知ることができますか？それが適切に固定されていることを、どのようにして確認するのですか？
あなたは今までに、ハザード探索に参加したことがありますか？
- あなたは何を見つけましたか？
- あなたは、ハザードをいかにして記録し、報告することができますか？
手の届きにくい装置を、あなたはどのようにして検査しますか？あなたは、それをどのように保護しますか？