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何が起こったのですか？
2人の作業者が、パイプ敷設塔の上位メインテンショナーの高さにいて、ギヤボックス（tensioner gear box）からダウエル（dowel）を取り外す作業に従事していました。
彼らはスパナレンチ（spanner wrench）、ダウエル取り外し工具（dowel removal tool）、および重量2kg（4.4lb）のランプハンマー（lump hammer）を使用していました。
彼らは、ランプハンマー（lump hammer）でスパナレンチ（spanner wrench）を叩いていました。
ハンマーでスパナレンチ（spanner wrench）を叩いていると、ハンマーヘッドが柄トから外れ、テンショナーを通って25m（82フィート）下のデッキに落下しました。
負傷者はいませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ハンマーは、このタスクに向けて適切に設計されたものではありませんでした。
- ハンマーの柄には、落下のリスクを防ぐためにランヤード（lanyard）が取り付けられていましたが、ヘッドが柄から外れ得る状態で、それを固定する方法がありませんでした。
- クルーは、高所で作業するために設計されたハンマーを使用するべきでした。すなわち、ヘッドが柄から外れ得ないものを使用するべきでした。
落下した木製ハンマーの柄が関与する同様のインシデントに対応するため、そのハンマーは数年前に発注されたものでした。 発注時に、高所で作業するために適したものであると見なされていました。
使用前に検査したら、ハンマーに欠陥は見られませんでした。 高所で作業するために設計されたハンマーに、このような不具合が発生するはずはありませんでした。
下の領域には障壁が設けられ、見張りが配置されて人員が立ち入るのを防いでいたため、負傷者は出ませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
必ず、高所での使用に向けて設計された器具を使用してください。
高所で作業するために使用する器具に、落下防止の措置が完全な形で図られていることを確認してください。
新規に器具を導入する必要があるときは、規制当局に問い合わせて助言を求めてください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
使用する器具が、高所での作業に向けて設計されていることを、どのようにして知ることができますか？
器具には、使用前にどのような点検を行っていますか？
あなたが持つ器具が適正なものでない場合、あなたはいかにして新しい器具を要求しますか？
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2人の作業者が、パイプ敷設塔の上位メインテンショナーの高さにいて、ギヤボックス（tensioner gear box）からダウエル（dowel）を取り外す作業に従事していました。
彼らはスパナレンチ（spanner wrench）、ダウエル取り外し工具（dowel removal tool）、および重量2kg（4.4lb）のランプハンマー（lump hammer）を使用していました。
彼らは、ランプハンマー（lump hammer）でスパナレンチ（spanner wrench）を叩いていました。
ハンマーでスパナレンチ（spanner wrench）を叩いていると、ハンマーヘッドが柄トから外れ、テンショナーを通って25m（82フィート）下のデッキに落下しました。
負傷者はいませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
ハンマーは、このタスクに向けて適切に設計されたものではありませんでした。
- ハンマーの柄には、落下のリスクを防ぐためにランヤード（lanyard）が取り付けられていましたが、ヘッドが柄から外れ得る状態で、それを固定する方法がありませんでした。
- クルーは、高所で作業するために設計されたハンマーを使用するべきでした。すなわち、ヘッドが柄から外れ得ないものを使用するべきでした。
落下した木製ハンマーの柄が関与する同様のインシデントに対応するため、そのハンマーは数年前に発注されたものでした。 発注時に、高所で作業するために適したものであると見なされていました。
使用前に検査したら、ハンマーに欠陥は見られませんでした。 高所で作業するために設計されたハンマーに、このような不具合が発生するはずはありませんでした。
下の領域には障壁が設けられ、見張りが配置されて人員が立ち入るのを防いでいたため、負傷者は出ませんでした。
彼らは何を学びましたか？
必ず、高所での使用に向けて設計された器具を使用してください。
高所で作業するために使用する器具に、落下防止の措置が完全な形で図られていることを確認してください。
新規に器具を導入する必要があるときは、規制当局に問い合わせて助言を求めてください。
自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
使用する器具が、高所での作業に向けて設計されていることを、どのようにして知ることができますか？
器具には、使用前にどのような点検を行っていますか？
あなたが持つ器具が適正なものでない場合、あなたはいかにして新しい器具を要求しますか？
2人の作業者が、パイプ敷設塔でテンショナーギヤボックス（tensioner gear box）からダウエル（dowel）を取り外す作業をしていました。ランプハンマー（lump hammer）でスパナレンチ（spanner wrench）を叩いていると、ハンマーヘッドが柄から外れて25m下のデッキに落下しました。
