はしごを正しく使用することの重要性と4：1の比率

何が起こったのですか？

非常灯を交換するために、技術者と同僚は壁に3.6mのはしごを立て掛けました。
最初の技術者は、同僚がはしごをしっかりと支えている間に、はしごを登りました。
彼は同僚にテーブルからいくつかの道具を持ってくるように頼みました。
同僚が工具を探しに行っている間に、はしごが突然滑り、技術者が倒れました。
彼は顔に重傷を負い、病院での治療が必要でした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

脚立は壁に立てかけるのではなく、スプレッダーをロックした状態でスタンドアロンで使用するように設計されています。背が高すぎて、利用可能なスペースで設計どおりに使用できませんでした。
脚立の脚と地面との接触が少なくなっていました。
正しい種類の脚立が使用されていたとしても、脚立は4：1の比率の規則に従って配置されませんでした。
その作業について正式なリスク評価は行われず、安全上の注意も指示に含まれていませんでした。
作業は監視されていませんでした。
予防保守は、労働許可証では監視のない短期許可証でカバーされていました。
彼らは何を学びましたか？
はしごの上で作業する前に、次のことを確認してください。
- リスク分析が行われ、監督者によって承認された。
- 仕事の危険と限界を理解している。
- （工具などの）落下物を防ぐための予防措置を講じている。
正しいタイプのはしごを正しく使用してください。
落下防止装置を使用する場合、必ず訓練を受講済みでなければなりません。
監督者は、認定トレーナーからリスク評価トレーニングを受ける必要があります。
短期許可証または口頭による許可の対象となるすべての作業のリスクをリストして再評価します。
自問自答するか、クルーに質問してください

作業員がこのような作業を行ったのはなぜだと思いますか？
彼らは他に、どうすることができましたか？
タスクに使用すべきタイプのはしごをどのように判断しますか？
作業の良いリスク評価の条件は何ですか？
この場合、この事故の発生をどのように防ぐことができますか？