ブライドルフラッシュによる硫化水素暴露

何が起こったのですか？

作業員は硫化水素（H2S）コンプレッサーノックアウトドラム上のレベルブライドルのフラッシングを行っていました。
仮設ホースを使用して、復水/ボイラー給水をレベルブライドルの上部に送っていました。
2 本目の仮設ホースを使用して、サワーウォーターをレベルブライドルの底部から制御されたサワーウォータースロップ・タンクに排出していました。
作業員が ¼ ターンバルブを開いた際に、H2S が制御されたタンクに排出されずに、地面/大気中に放出されました。
160 フィート/50 メートル離れた場所に固定されたモニターのアラームが鳴り始め、作業員にバルブを閉めるように指示しました。
作業員には H2S 暴露と一致する症状がありました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業員が底部のレベルブライドルからのローポイントブリーダーを閉め忘れたために、H2S ガスがサワーウォーターホースに排出して、大気中に漏れました。
作業員の H2S モニターは機能していませんでした。
有害物質を取り扱うプロセス向けの手順書には手順が記載されていませんでした。
有害物質の清掃についての計画またはプロセスは不十分でした。
彼らは何を学びましたか？

プロセスで有害物質を使用する場合の書面による手順書を作成します。
有害物質をプロセスで使用する場合は、ホースの選択、¼ ターンレベルボールバルブの使用の禁止など、有害物質の清掃と処理についての具体的な計画を要請します。
作業を開始する前に、手順に従って個人用 H2S モニターが動作していることを確認します。これを要件とするようにサイトポリシーを改訂します。
トレーニングコースで、人員に対して H2S 暴露の影響について教育します。これを既存のトレーニングコースに組み込みます。
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起こる理由は何か？
H2S に暴露するとどのような影響があるか？固定式 H2S モニターのアラームが鳴らないと何が起こるか？
H2S モニターが機能していることをどのようにテストするか？
毒性物質のサービスプロセスの正しい手順は何か？この作業のための書面による手順書はあるか？
手順やプロセスをどのように改善できるか？