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何が起こったのですか？
油分離ピットの上の格子で高温作業が行われていました。
ピットと格子の間の保護層は、1日目から設置されていました。
3日目、作業員はディスクで金属片を切断していました。
火花がピットの表面に着火しました。
消防隊が到着する前に火は消えました。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
一晩中続いた大雨により、ピット内のポリプロピレンユニットの下水管システムが完全に流され、ヘキサン蒸気が進入しました。
ピットの表面に着火するには1回の火花で十分でした。
リスク分析は十分な精度で実行されませんでした。 可燃性物質（炭化水素）の危険性を考慮し、必要な対策を講じました。 しかし、ヘキサンについては特に考慮されていませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
炭化水素下水管およびピットシステムでの高温作業については、詳細な作業分析を実施する必要があります。
分析結果に基づいて、高温作業許可手順を確認します（必要な場合）。
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自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
どのようなリスクを考慮しましたか？
考慮されていないリスクにはどのようなものがありますか？
オイルポットの周辺で高温作業を行う場合、どのような優良な慣行が考えられますか？
同様の事故を防ぐためには、他に何ができますか？
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3日目、作業員はディスクで金属片を切断していました。
火花がピットの表面に着火しました。
消防隊が到着する前に火は消えました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
一晩中続いた大雨により、ピット内のポリプロピレンユニットの下水管システムが完全に流され、ヘキサン蒸気が進入しました。
ピットの表面に着火するには1回の火花で十分でした。
リスク分析は十分な精度で実行されませんでした。 可燃性物質（炭化水素）の危険性を考慮し、必要な対策を講じました。 しかし、ヘキサンについては特に考慮されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
炭化水素下水管およびピットシステムでの高温作業については、詳細な作業分析を実施する必要があります。
分析結果に基づいて、高温作業許可手順を確認します（必要な場合）。
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どのようなリスクを考慮しましたか？
考慮されていないリスクにはどのようなものがありますか？
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同様の事故を防ぐためには、他に何ができますか？
公開日 23/10/21
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油分離ピットの上の格子で高温作業が行われていました。大雨により、ピット内のポリプロピレンユニットの下水管システムが完全に流され、ヘキサン蒸気が一晩中進入しました。請負業者が翌日に作業を開始した時点で、1つの火花でピットの表面に着火するのに十分な量でした。
