ロードスケート（load skate）を使用することに伴うハザード

何が起こったのですか？
配電盤が、それを格納するための部屋へ手作業で運ばれていました。
- その部屋はわずか、長さが5m（16.5フィート）、幅が2.4メートル（8フィート）でした。
- 配電盤は、長さが4.5m（15フィート）、高さが2.1メートル（7フィート）で、重量が1.8トンでした。配電盤の基部には、7.5cm（0.25フィート）の鋼製フレームも取り付けられていました。
3人の作業者が、4つのロードスケート（load skate）を使用して配電盤を移動させていました。
荷重物がチェッカープレート（checker plate）で覆われたケーブルピット（cable pit）の上を押されていたところ、後ろ側へ倒れました。
壁と配電盤の間に一人の作業者がはさまり、頭部に重傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
複数の要因が重なってこのインシデントに結びついた可能性が高いです。
- スケートが、チェッカープレート（checker plate）の端、またはドア枠にぶつかりました。
- 配電盤とスケートの間に「スリップ止め」の表面は存在していませんでした。このため、衝突が起きた時に配電盤が倒れたのでした。
- 電気コンポーネントの多くは、配電盤の上部に取り付けられており、このため上部が重い状態でした。
- 配電盤の重心は高い位置にあり、このため転倒しやすい状態でした。
- 負傷した作業者は、転倒が起きたときに配電盤と壁の間に立っていました。
部屋はとても小さく、機械類を使用して配電盤を動かすことはできませんでした。
使用された装置は目的に適ったものではありませんでした。
- ロードスケート（load skate）は、配電盤ではなく、金属薄板を運ぶように設計されています。
- ケーブルピット（cable pit）が部屋の全長全体にわたって移動したため、配電盤を運ぶためロードスケート（load skate）はそれに沿って移動しなければなりませんでした。
- ケーブルピット（cable pit）上のチェッカープレート（checker plate）は、地面に対して平坦な状態ではありませんでした。
スケートを使用するための手順が用意されていませんでした。
現場のリスク評価が行われていませんでした。
作業者たちは、ロードスケート（load skate）を使用することに関連したハザードについて理解していませんでした。
彼らは何を学びましたか？
はさまって重傷を負うのを避けるため、危険な場所（たとえば、荷重物と壁やその他の固定された構造物の間）には立たないでください。
ロードスケート（load skate）は、必ず障害物のない、硬く平坦で滑らかな表面上で使用するべきです。
実施するタスクに適合した設計の適正なスケートを使用してください。必ず、取り扱う荷重を25%上回る荷重に対応できるスケートを選んでください。
荷重物はスケート上に完全な形で載せられなければならず、スケートプレート（skate plate）には滑り止めの表面を装着して荷重物の移動や転倒を防がなければなりません。
重心が高い位置にある、上部が重い荷重物の移動は、リスクの高い作業であると見なされるべきです。
ロードスケート（load skate）の使用に関して安全な作業手順が文書として用意され、すべての作業者がこの装置の使用に関連した潜在的なハザードについて認識していることを確認してください。
ロードスケート（load skate）について、メンテナンスが必ず定期的に行われるようにしてください。
すべての現場でリスク評価を実施し、装置の適格性を確認します。
複数の作業者が手作業で荷重物を移動させる場合は、ハザードを伴う手作業に関する該当するガイダンスを参照してください。
以下の場合、グッドプラクティスを用いてください。
- ロードスケート（load skate）について作業を行うとき（適正な設計であるか、可搬重量であるか、積み下ろしの方法）
- 重量の大きい装置について作業を行うとき（危険が存在する場所に立たないこと）
収納する必要がある大きな装置の寸法を、設計段階で考慮してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この作業場で、なぜこのようなことが起こり得るのでしょうか？
ロードスケート（load skate）の使用に関して、私たちはどのような手順を定めていますか？
ロードスケート（load skate）を使用する際のハザードとして、どのようなものがありますか？
もしあなたが危険な方法で作業するように命じられた場合、どうしますか？
お使いの装置がタスクに適しており、安全のための措置が用意されていることを確かめるため、作業の開始前にあなたはどのような確認作業を行いますか？