木の伐採での「ドミノ倒し効果」による死亡事故

何が起こったのですか？

チェーンソーの操作員は、従来的でない切断技術を使って、根の分布状態が異常な高さ31m（102フィート）の木を切り倒しました。
木が倒れる間に、一群の作業員が60m（木の高さの2倍の距離）離れた立入禁止区域の端にいました。
木#1は、ターゲットを26.5m（90フィート）外れて倒れ、木#2bにぶつかり、ドミノ倒し効果が生じました。そのとき、木#2bが倒れて木#3にぶつかり、木#3は作業員たちのいる方向に向かって倒れてきました。
安全領域と認識される場所にいた作業員の1人が、頭部に衝撃を受けて死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
切り倒し技術：
- 木の形状が複雑であったということは、特殊な切り倒し技術が用いられたということです。
- 前方と後方から切ろうとしても、木の中核を貫通することはできませんでした。
- 木が倒れる方向に影響をもたらすために、ウェッジが使用されることはありませんでした。
伐採
- 「ドミノ倒し効果」のハザードへの適切な対処が行われませんでした。
- 立入禁止区域や安全な休憩エリアが適切に定められていませんでした。
作業現場図
- リスク評価が実施されていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
必ず立入禁止区域、安全な出口、および（または）避難路を定めてください。これらを、作業計画に組み込んでください。
すべての作業員は、
- 木の伐採を行う前に、緩和や保護のための措置について理解しておかなければなりません。
- お互いの立ち位置を認識しておかなければなりません。
チェーンソーの操作員は、
- 引く方向の力、押す方向の力、反発する力という反力について把握しておかなければなりません。
- 切断ラインから外れた位置に立っていなければなりません。
自問自答するか、クルーに質問してください

このようなことが起きるとの認識を、あなたは持っていましたか？
立入禁止区域は、どのように定められていますか？それは、どの文書に記載されていますか？
木が倒れる方向を、あなたはどのように判断しますか？誰が、予想される切り倒しラインを検証しますか？
頭上からの衝撃は、特定されていますか？
木が倒れる方向に影響をもたらす要素は、何ですか？どのような方法で？
安全な出口は明確に計画立てられていますか？緊急連絡先は、明らかとなっていますか？
あなたは、ハザード解析に参加しましたか？緩和や保護のための措置について、あなたは理解していますか？