高所からの落下　テスト実施中、レーダーのアンテナが技師に当たった

何が起こったのですか？

レーダーアンテナ内の新しい電子機器用基板を設置するため、請負業者が二人乗船していました。
その作業は、無事完了しました。一人の技師が、置き忘れた工具を取りに船橋上のデッキへ戻りました。
その技師は工具を見つけることができなかったため、マスト自体を調査しました。
それと同時に、その船長と二人目の技師がレーダー操作の最終テストを行ないました。
レーダーアンテナが回り、一人目の技師に当たりました。
バランスを失った技師はマストからデッキに落下し、繊維ガラス製救命ボートの屋根上で停止しました。
その技師は数か所を骨折し、手術を受けました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業の準備と点検リストの双方が不十分であったため、技師等は工具の置き場所を忘れていました。
置き忘れた工具を取りに戻った時、その技師のとった行動は以下の通りです。
- 落下に備えた個人用保護装置（PPE）を装着していませんでした。
- エネルギーが遮断されていることを確認していませんでした。
- ロックアウト・タグアウト、作業許可（PTW）がまだ有効であることを確認していませんでした。
技師等・船長の間で、コミュニケーションや手配が上手くできていませんでした。
- 船長と二人目のサービス技師は、一人目の技師が船橋上のデッキに戻ったことを知らされていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業員（請負業者、船舶クルー等）間のコミュニケーションと手配の改善を図ります。
作業の準備を行う際は、リスクの識別・削減に特別の注意を払います。
作業中、特に危険エリアで作業する場合は、すべての作業員をしっかりと監視します。
全作業員が適切な安全文化を持っていることを確認します。
自問自答するか、クルーに質問してください

器具や工具を作業現場に置き忘れないようにするには、どうしたらいいでしょうか？
レーダーアンテナの取付・メンテナンス時には、他にどのようなインシデントが起こり得ますか？
作業現場で一緒に作業する他チームとのコミュニケーションや手配は、どのように行いますか？他にどのようなことができますか？
自社の安全文化はどのようなものですか？どうすれば改善できますか？