足場で物品を手渡しするとき、確実にコミュニケーションが図られるようにする（「人の鎖」）

何が起こったのですか？

足場のチームが人の鎖を創り、資材を手渡していました。
2m（6フィート）の木製の厚板が人の鎖から6m（19フィート）下まで落下しました。
その資材はヘルメットを被っていたある作業者にぶつかり、額に4cm（1.5インチ）の裂傷を負い、首の痛みが生じるようになりました。
足場職人が足場をすべて修復しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

クルーは、人の鎖を経由して余りにも拙速に資材を手渡していました。
人の鎖を経由して手渡される資材に関して明確なコミュニケーション（受け取る側の人員が手渡された資材をしっかりと受け取ったことを確認すること）が図られていませんでした。
方法の説明と業務安全分析（JSA）は、余りにも一般的な内容でした（コミュニケーションに関する文言はありませんでした）。
彼らは何を学びましたか？

人の鎖を経由した資材の手渡しは、安全性が確保される速さで行われるようにします。
作業者は、受け取る側の人員が資材を受け取り、それを確実に保持できたことを示す明瞭なシステムを使用するべきです。音があってうるさいときは、資材をねじるなど、言葉によらないコミュニケーションを用いることができます。
すべての作業方法に関する文言が、コミュニケーションの必要性を含め、実施されているタスク固有のものであることを確認してください。
すべての作業者が自身の業務を遂行するためのトレーニングを受け、適切な技能を身に付けていることを確認してください。
すべてのタスクは、たとえ日常的な業務であっても、「新規の」タスクとしてアプローチされるべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

類似したインシデントで負傷したことのある人を知っていますか？そのとき、何が起きたのですか？
人の鎖を介して資材を安全に下ろすために、あなたの現場にどのような手順が定められていますか。
私たちは、人の鎖の中で受け取る側の人が安全に物品を保持したことを、どのように伝達しますか？
作業者がヘルメットを装着していなかったら、より甚大なインシデントにつながっていたことでしょう。あなたの現場で、すべての人員が適正なPPEを保有し、装着していますか？