11kVパネルを遮断せずに開放したときに感電

何が起こったのですか？

局地的な停電時、建物への電力供給は予備発電機から行われていました。
近所までは電力が復旧していましたが、自動切り替えスイッチでビル全体の電力を復旧できませんでした。
オペレーターは予備発電機を手動でオフにしましたが、停電は復旧せず、発電機を稼働状態に戻せませんでした。
技術者が11kV（中電圧）の計測パネル（地域の電力会社が所有）の前面カバーを開閉して、障害を調べました。
彼の手は磁場の中にあり、電気火花が発生しました。彼は感電し、左手の手のひらと右腕をひどくやけどした状態で地面に倒れていました。彼は救助され、治療のために会社の病院に運ばれました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

パネルが開かれたとき、電源（発電機と公共）は通電していました。作業許可も、電気的な遮断もありませんでした。
11KV電源パネルにはインターロックシステムはありませんでした。パネルは簡単に開くことができます。
技術者は電気資格を持たず、作業許可を要求しませんでした。
相談することもなく、すぐに問題解決を実施。リスク評価せず。
部屋の中に「危険」の警告の掲示がありますが、パネル自体に「開かないでください」のサインはありません。
事故が起こったとき、技術者は1人でした。
中/低電圧室には個人用保護装置(PPE)はありませんでした。技術者は電気作業に適切なPPEを装備していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

すべての中/高電圧の公共メーターパネルの場所にインターロックシステムを提供します。
電気的なPPEと救急キットを電気室に提供します。
11 kVの公共電源パネルに看板を掲示します：「開けないでください」。
すべての電気室のドアに「進入は許可された担当者のみに制限されています」および「この部屋でのあらゆる作業には作業許可が必要です」という看板を掲示してください。
すべての作業員に電気許可レベルに関する明確な手順を提供します。それらをすべての電気室で利用できるようにします。
作業許可と遮断手順に関するトレーニングと意識を提供します。
電気技術者に資格があることを確認します。
すべての電気技術者に、その責任と制限についての導入トレーニングを提供します。
すべての電気技術者に電気許可トレーニングをします。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
あなたや同僚が電気の問題を解決しようとしたときのことを考えてみます。リスクは何でしたか？
電気作業に利用できるPPEは何ですか？すぐに利用できますか？いつ着用しますか？
電気的介入を承認するプロセスはどのようなものですか？
この事故から他にどのようなことを学べますか？