ファン遮断器から感電

何が起こったのですか？

作業員等は、掘削リグ上にあるブレーキ抵抗器ファンのモータを取り換えていました。

器具をロックアウトし、以前のファンモータを除去し、新しいファンモータを設置しました。

ファンを完全に固定する前に、回転方向をテストし、ファンモータ遮断器を再びロックアウトしました。

作業員が一人でそのファンを固定していた時に、警報が鳴りました。

他の作業員が警報の事情を調べに行きました。

作業員が戻った時、一人目の作業員が地面に倒れているのを発見したが、反応はありませんでした。

自動体外除細動器（AED）を使用したが、ショックは不必要と判定しました。

胸部圧迫を一回行なった後に作業員が反応を示し、病院に搬送されました。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

手順は利用でき正しいものであったが、手順・順番が遵守されていませんでした。

怪我を負った作業員は、自分のロックを適用せず、器具が正しくロックアウトしてあるか確認しませんでした。
二人目の作業員は作業を停止せず、なぜ自分のロックを適用しないのか一人目の作業員に尋ねもしませんでした。

彼らは何を学びましたか？

通電している器具装置にバリアと警告標識を付けます。

電源を点ける前に、作業場の安全を確保します。

従業員全員が、以下のロックアウト・タグアウト（LOTO）手順を実施しなければなりません：

LOTO ログを更新
器具装置に電流が通じていないことを確認
タグ付きロックを使用
鍵、許可証、作業安全性分析いない（JSA）を指定された場所に保管し、関係者全員に通知

関係者全員が関連書類（JSA および LOTO）の確認、レビューを行い、これに署名をしていることを確認

JSA および LOTO、許可取得条件について、全作業員に再訓練を実施

自問自答するか、クルーに質問してください

その LOTO 手順はどのようなものですか？

エネルギー遮断は、どのように確認しますか？

自分のタスクにおいて遵守しなければならない重要手順をすべて把握していますか？

作業員の誰かが危険な方法で作業をしているところを見た場合、自分ならどうしますか？

何が起こったのですか？

作業員等は、掘削リグ上にあるブレーキ抵抗器ファンのモータを取り換えていました。
器具をロックアウトし、以前のファンモータを除去し、新しいファンモータを設置しました。
ファンを完全に固定する前に、回転方向をテストし、ファンモータ遮断器を再びロックアウトしました。
作業員が一人でそのファンを固定していた時に、警報が鳴りました。
他の作業員が警報の事情を調べに行きました。
作業員が戻った時、一人目の作業員が地面に倒れているのを発見したが、反応はありませんでした。
自動体外除細動器（AED）を使用したが、ショックは不必要と判定しました。
胸部圧迫を一回行なった後に作業員が反応を示し、病院に搬送されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
手順は利用でき正しいものであったが、手順・順番が遵守されていませんでした。
- 怪我を負った作業員は、自分のロックを適用せず、器具が正しくロックアウトしてあるか確認しませんでした。
- 二人目の作業員は作業を停止せず、なぜ自分のロックを適用しないのか一人目の作業員に尋ねもしませんでした。
彼らは何を学びましたか？
通電している器具装置にバリアと警告標識を付けます。
電源を点ける前に、作業場の安全を確保します。
従業員全員が、以下のロックアウト・タグアウト（LOTO）手順を実施しなければなりません：
- LOTO ログを更新
- 器具装置に電流が通じていないことを確認
- タグ付きロックを使用
- 鍵、許可証、作業安全性分析いない（JSA）を指定された場所に保管し、関係者全員に通知
関係者全員が関連書類（JSA および LOTO）の確認、レビューを行い、これに署名をしていることを確認
JSA および LOTO、許可取得条件について、全作業員に再訓練を実施
自問自答するか、クルーに質問してください

その LOTO 手順はどのようなものですか？
エネルギー遮断は、どのように確認しますか？
自分のタスクにおいて遵守しなければならない重要手順をすべて把握していますか？
作業員の誰かが危険な方法で作業をしているところを見た場合、自分ならどうしますか？