風力タービンナセルから吊り上げバッグが落下

何が起こったのですか？

風力タービンナセルの年次整備の終了時に、作業者が装置を梱包して認定済みの吊り上げバックの中に入れました。
移行部分へ下げるためにナセルクレーンフック（nacelle crane hook）にバッグが入れられました。
この作業の間に、吊り上げバックが2つクレーンフックから外れ、60m（196フィート）下の海上に落下しました。
両方のバッグは海上から回収され、負傷者は出ず、物損も起きませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

吊り上げフックの安全ラッチが故障しました。
フックは正しくつながれなかったため、クレーンフックの安全ラッチに過度の圧力がかかる結果となりました。
彼らは何を学びましたか？
計画立てられたすべての吊り上げ作業の内容を検証し、確実に安全な方法でつながれていることを確認してください。
ツールボックストーク（toolbox talk）をすべての作業者を対象に行い、内容には以下を含めてください。
- ナセルクレーンに索具を取り付ける正しい手順。
- 不適切な取り付けがもたらす危険性。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
荷重物を取り付ける正しい方法とは、どのようなものですか？
荷重物が正しく取り付けられていることを、いかにしてテストして確かめることができますか？
吊り上げ作業の間に、どのような方法で荷重物が落下する可能性がありますか？
どのような結果になる可能性がありますか？
リスクを管理するために、他にできることは何ですか？