足場の梯子を降りるときの集中力

何が起こったのですか？

2人の作業長が、足場のプラットフォーム上の平面からおよそ20フィート（6 m）上で作業範囲を評価していました。
1人の作業長が梯子まで進み、降り始めました。
5段、もしくは6段ほど降りたところで足を踏み外し、バランスを崩しました。
彼女はバランスを取り戻すことができず、およそ15フィート（4.5 m）下の地上に落下しました。
救急車を呼びました。作業員は足首とかかとを骨折したほか、脚を脱臼、および骨折して病院に収容されました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
何が原因だったのでしょうか？
- 足場の梯子は安全性に関する方針の要件を満たしており、完全に認可され、適用される規制に準拠していました。
- 気象条件は低湿で、晴れ渡っていました。
- 作業用長靴と手袋はとても良好な状態で、適切に装着されていまいました。
一体、何が問題だったのでしょうか？
- 梯子での人身事故は多くの場合、梯子を降りるときに発生します。
- その作業長は、3点支持を保っていませんでした。
- 彼女は（誤って、または故意に）梯子で足を踏み外してしまいました。
彼らは何を学びましたか？

常に3つの接触点を保ってください。
梯子を使う間は、工具やその他の材料を手に持たないでください。
梯子を降りることに神経を集中してください。急いだり、注意散漫となったりしないでください。
現地で定められている落下防止、または耐久性のある拘束具の使用に関する規定を厳守してください。
垂直方向の長い梯子の場合、実行可能であればプラットフォームデッキを設置するか、下降アクセス地点を定めてください。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この人は、なぜ落下したのだと思いますか？
梯子を利用するとき、どのような要因が私たちに影響をもたらし、落下の原因をもたらす可能性がありますか？これらの要因を解消するために、できることは何ですか？