ケーブルドラムを広げるまえにVドアを閉じる

何が起こったのですか？

あるクルーが、セメントで固める作業の準備をしていました。
エアホイストケーブルスプールair hoist cable spool）がケーブルドラムに絡まりました。
装備品を扱う作業員が、リグフロア（rig floor）上でケーブルを広げ、再びこれを巻き取る作業を手伝いました。
作業員はケーブルの張力を保持しながらVドアの付近に立ち、一方でホイストの操作員がケーブルの巻き取りを開始しました。
Vドアランプ（V-door ramp）の底部にケーブルがはさまり、さらに張力が増しました。
ケーブルが張り、リグフロア（rig floor）からVドアを経由して作業員を引きずりました。作業員はパイプ上を20フィート/6 m滑り、パイプラングラーキャットウォーク（pipe wranger catwalk）まで到達しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業の間にVドアは損傷し、開いたままとなりました。通常の条件下で、それは閉じた状態となるはずです。
装備品の作業員は、開いたVドア付近のケーブルの張力を保持するように指示されていました。
パイプラングラー（pipe wrangler）のVドアの底部にホイストケーブル（hoist cable）のシンブルアイ（thimble eye）がはさまり、意図せず張力がさらに高まりました。
装備品作業員は、落下防止具を装着していませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ホイストライン（hoist line）の巻き取り直しは、Vドアを経由してではなく、リグフロア（rig floor）上で実施されるべきです。
装備品にバンプゲートVドア（bump gate V-door）を設置することを検討してください。
テンショナー装置がホイストライン（hoist line）上の「バードネスティング（bird nesting）」（絡まり）を潜在的に除去する、または軽減することができるか調査してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？これを防ぐには、どうしたらよいですか？
私たちの現場でこのようなインシデントの発生を食い止めるために配置することが適切な安全装置とは、どのようなものですか？人が転倒（落下）したときに死亡したり、重傷を負ったりしたりするのを防ぐ、現場に設置するべき安全装置として、どのようなものがありますか？
同じ条件下で同じ作業を実施することを指示された場合：
- どこに立つのが安全ですか？
- どのような装置が必要ですか？
ホイストライン（hoist line）上に「バードネスティング（bird nesting）」（絡まり）が生じるのを、いかにして食い止めることができますか？