遮断器上のトリップ設定点が誤っていたため、アークフラッシュと爆発が発生した

何が起こったのですか？

「4160Vの上流遮断器をラックアウト（rack out）する前に、480V、1200アンペアのメイン遮断器をトリップアウト（trip out）しようとしていました。
私はドアのヒンジ側に立って、トリップアウト（trip out）を試みていました。
3回目の試みのときに、爆発が起きました。爆発は30秒間続きました。
溶融金属が火の玉となって、火花状に私の同僚の頭上に降り注ぎました。彼は迅速に対応し、裏側のドアを通って避難しました。私は、煙に巻かれないように身をかがめて避難しました。私たちはショックに見舞われた状態で、応急処置を受けました。
その夜、家族と再び会えてとても幸せだと感じました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

4160V遮断器のトリップリレー（trip relay）は誤ったトリップ設定点でした。このため、給電線は通電した状態で放置されました。
2つの遮断器（4160Vと480V）をつなぐバスバーが飛んで溶けて、断線しました。
彼らは何を学びましたか？

「もし、私はドアの外側に立っていたのなら、重傷を負っていたか死亡していたでしょう。
このようなことは以前にも起きたことがありますので、切り替えを行うときはいつも最悪の事態を想定しています。
私たちは、作業に関わるすべての人が有害な影響を受けないように最新の注意を払っています。なぜなら、遮断器がいつ故障するか予測はできませんし、取り返しのつかないことになる可能性もあるからです。
一瞬のひとりよがりで、人生が一変してしまう可能性もあるのです。」
自問自答するか、クルーに質問してください
その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
切り替え、トリップ、またはラックアウト（rack out）を行うとき（または電気系統について作業を行うとき）に、気が緩んだことはありますか？あなたの経験を共有してください。
以下のために、私たちはどのような注意を払いましたか？
- アークフラッシュ、またはその他の事象が発生する可能性を低減する
- アークフラッシュ、またはその他の事象がもたらす結果の重大性を低減する
他にどのようなバリアや安全装置を配置することができるでしょうか？