ウォータージェット切断中の怪我の防止

何が起こったのですか？

ウォータージェットの操作員は、15フィート/4.5mの高さでタンクに水ジェット切断で穴を開ける準備をしていました。
操作員は、切断の深さと方向を観察し、管理するため、切断アセンブリーの後方、6フィート/1.8m未満の位置に立っていました。
ウォーターカッターをオンにしたとき、カッターアセンブリー上の磁気ホルダーがタンクの壁から外れ、ウォータージェットガンが跳ね上がりました。
高圧のスチームにより、操作員は右脚に裂傷を負いました。
操作員には、手術とさらなる治療が必要となりました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

カッターツールがタンクの壁から外れ、高圧の水が放出され続けました。
作業場に最も近い場所にいる操作員は、機器のエネルギーを制御したり、安全のためのカットオフスイッチにアクセスしたりすることができませんでした。こうした制御は、別の操作員が足場の底でフットペダルダンプバルブ、および圧力制御バルブを操作して行っていました。
標準の操作手順では、1平方インチにつき36,000ポンドの圧力（psi）による裂傷を防止できる個人用保護装置の装着が求められていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

作業場に最も近い場所にいる人が、安全のためのカットオフスイッチにアクセスしたり、機器を直接制御したりするべきです。
高圧のウォータージェットを扱う作業には、適切な個人用保護装置/シールドを使用するべきです。
自問自答するか、クルーに質問してください

その他に、どのような措置が考えられましたか？
この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
機器の制御を適格な人が行えるようにすれには、どうしたらよいでしょうか？
PPE（Personal Protective Equipment/個人用保護装置）やシールドを使用していますか？使用されている圧力にそれが適していることを、いかにして知ることができますか？
作業のリスク評価で、どのようなハザードを見落としましたか？