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Qu'est-ce qui s'est passé?
Le frein de rotation sur une grue avait été identifié comme défectueux au début des opérations.
Après qu’un mécanicien a effectué des réglages sur le système, un test de fonctionnement a été commencé pour vérifier l'efficacité de l'entretien.
Pour tester le frein de rotation, la grue devait effectuer un mouvement de rotation.
Pour que le moufle de la grue ne heurte rien pendant la rotation, l'opérateur de la grue a rehaussé le moufle de la grue de 1,5 m (5 ft).
Le tambour en tournant a accroché le câble de levage.
Le mécanicien a été entraîné par le système et a été coincé entre le câble de levage et le tambour en mouvement.
Il a été blessé à la tête et au corps et est mort sur place.
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Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucun permis de travail (PTW) en place.
Aucune procédure étape par étape pour la maintenance et la sécurité de la grue.
Le point d'ancrage pour le faisceau n'était pas défini.
Aucun plan d'isolement d'énergie en place.
Tolérance pour les écarts dans l’exécution des opérations de maintenance de la grue.
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Qu'ont-ils appris?
S'assurer que les procédures des activités d'entretien des grues sont établies et suivies.
Effectuer des évaluations de risques pour identifier les risques et pour s’assurer que des mesures de sécurité sont en place.
Faire appliquer les exigences et les audits PTW.
S’assurer que les émetteurs de PTW ont reçu une formation concernant l’utilisation des systèmes et les demandes de permis du personnel pour leurs tâches.
La direction joue un rôle important dans la sécurité des opérations. Renforcer l'importance de la planification, de l'analyse des risques, des procédures et de leur respect.
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Demandez-vous ou demandez à votre équipe
Qu’auraient-ils pu faire différemment ?
Avons-nous une procédure étape par étape pour l'entretien de grue ? Quelles sont les étapes ?
Comment devez-vous confirmer l'isolation de l’énergie au cours des essais opérationnels ?
Comprenez-vous les risques de la tâche que vous exécutez aujourd'hui ?
Quelles mesures de sécurité doivent-elles être mise en place pour empêcher que ceci se produise sur notre site ? Comment pouvons-nous améliorer ?
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Qu'est-ce qui s'est passé?
Le frein de rotation sur une grue avait été identifié comme défectueux au début des opérations.
Après qu’un mécanicien a effectué des réglages sur le système, un test de fonctionnement a été commencé pour vérifier l'efficacité de l'entretien.
Pour tester le frein de rotation, la grue devait effectuer un mouvement de rotation.
Pour que le moufle de la grue ne heurte rien pendant la rotation, l'opérateur de la grue a rehaussé le moufle de la grue de 1,5 m (5 ft).
Le tambour en tournant a accroché le câble de levage.
Le mécanicien a été entraîné par le système et a été coincé entre le câble de levage et le tambour en mouvement.
Il a été blessé à la tête et au corps et est mort sur place.
Pourquoi cela est-il arrivé?
Aucun permis de travail (PTW) en place.
Aucune procédure étape par étape pour la maintenance et la sécurité de la grue.
Le point d'ancrage pour le faisceau n'était pas défini.
Aucun plan d'isolement d'énergie en place.
Tolérance pour les écarts dans l’exécution des opérations de maintenance de la grue.
Qu'ont-ils appris?
S'assurer que les procédures des activités d'entretien des grues sont établies et suivies.
Effectuer des évaluations de risques pour identifier les risques et pour s’assurer que des mesures de sécurité sont en place.
Faire appliquer les exigences et les audits PTW.
S’assurer que les émetteurs de PTW ont reçu une formation concernant l’utilisation des systèmes et les demandes de permis du personnel pour leurs tâches.
La direction joue un rôle important dans la sécurité des opérations. Renforcer l'importance de la planification, de l'analyse des risques, des procédures et de leur respect.
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Qu’auraient-ils pu faire différemment ?
Avons-nous une procédure étape par étape pour l'entretien de grue ? Quelles sont les étapes ?
Comment devez-vous confirmer l'isolation de l’énergie au cours des essais opérationnels ?
Comprenez-vous les risques de la tâche que vous exécutez aujourd'hui ?
Quelles mesures de sécurité doivent-elles être mise en place pour empêcher que ceci se produise sur notre site ? Comment pouvons-nous améliorer ?
Un mécanicien fixait le frein de rotation d'une grue. Pendant les tests, il a été tiré par le système et coincé entre le câble de levage et le tambour mobile. Ses blessures ont été mortelles.
