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ISC Safety Lore 5ª publicación - Lecciones aprendidas de incidentes relacionados con “amontonamiento de cambios”

Fecha de publicación 05/10/23 305 Visitas

El amontonamiento de cambios es la acumulación de cambios menores que a menudo se ignoran o se aceptan como la nueva norma, pero que con el tiempo pueden constituirse en un gran cambio y, como resultado, conducir a un incidente mayor. La mayoría de los incidentes resultan de la migración hacia estados de riesgo más altos. El conocido fenómeno, "normalización de la desviación", incluido en esta categoría, con la aceptación de las desviaciones a la norma. La teoría detrás del “amontonamiento de cambios” es que no hay sitios industriales estáticos, hay cambios realizados en el diseño original o hay cambios debidos al envejecimiento y la degradación de los equipos con el tiempo, que sumados a los cambios organizacionales pueden afectar la integridad de una planta o instalación.

Pregúntate a ti mismo y a tu equipo:

  • ¿Cómo podría algo así ocurrir aquí (por ejemplo, en nuestro lugar de obras)?
  • ¿Qué medidas de seguridad (como procedimientos o controles/barreras) tenemos para mitigar riesgos?
  • ¿Cómo sabemos que los controles/barreras de seguridad están funcionando?
  • ¿Qué mejoras o cambios deberíamos introducir en los procedimientos, controles/barreras o en nuestra forma de trabajar?

Contenido original cortesía de IChemE Safety Centre