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Um operador cometeu um erro simples, numa fábrica de Etileno da Chéquia (2015), quando pretendia mudar para um circuito alternativo, a linha de fornecimento de água, para que se pudesse calibrar um caudalimetro. Apesar de pretender fechar a válvula #3, acabou por fechar uma válvula idêntica a #2, cortando assim a água de arrefecimento para a fração de leves da coluna de destilação.
Pergunte a si mesmo e à sua tripulação:
- Como algo assim pode acontecer aqui (por exemplo, em nosso site)?
- Que medidas de segurança (por exemplo, procedimentos, controles/barreiras) temos em vigor para mitigar o risco?
- Como sabemos se os controles/barreiras de risco estão funcionando?
- Que melhorias ou mudanças devemos fazer nos procedimentos, controles/barreiras ou na forma como trabalhamos?
Material original cortesia do European Process Safety Centre