ウェルの作業中に滑らかなサッカーロッド（sucker rod）を撤去するときに、作業者が重傷を負い、死亡した

何が起こったのですか？

複数の作業者が滑らかなサッカーロッド（sucker rod）をウェルから撤去しようとしていました。
作業者たちが2交代制で取り組みましたが、一連のロッドを撤去することはできませんでした。
管理者に報告がされましたが、2人の作業者がそれらを撤去しようと引き続き取り組んでいました。
彼らは全周トングと棒をてことして利用していました。
彼らは棒でトングを3.5回転させ、さらに反対方向へ2回転させました。
作業者たちは棒を解除しようとしました。1人の作業者が棒を解除したとき、棒を避けようとしましたがぶつかってしまいました。
作業者は意識を失って床に倒れ、病院へ搬送される間に死亡しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業者たちは、このタスクに適した道具を使用していませんでした。
彼らは管理者から許可を得ることなく作業を開始していました。
彼らは、自分たちのタスクに伴うハザードを特定することなく、また作業計画を立てることなく作業を開始していました。
他の作業者は誰も、作業を中止させる権限を行使しませんでした。
彼らは何を学びましたか？

ある問題が報告された場合、適切な管理体制が整うまでは状況の是正に乗り出さないでください。
作業場でのリスクとハザードの特定に関して、必ず作業者が本格的なトレーニングを受けるものとします。
必ず、作業者は自身のタスクを遂行する上で適正な道具を使用するものとします。
自問自答するか、クルーに質問してください

あなたが管理者から承認を受けることなく、また作業計画を立てることなく作業を開始したときのことを思い浮かべてください。その理由は何ですか？
あなたは、自分が作業を遂行するために適正な道具を使用していることをいかにして確かめますか？
適正な許可証を得ず、また正しい道具を使用することなくタスクを遂行している同僚を目にしたら、あなたならどうしますか？
作業を中止する権限を行使するとき、あなたは緊張しますか？それはなぜですか？
作業を開始する前に、すべてのハザードが考慮され、安全措置が配置されていることをあなたはどのようにして確認することができるのですか？