ケージドラダー（caged ladder）からの落下

何が起こったのですか？

ある作業者が、工具を持ちながらケージドラダー（caged ladder）を下りていました。
彼はラダーを踏み外し、8m（26フィート）下にある踊り場のガードレール上に落下して重傷を負いました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

作業者は、工具を持ちながらラダーを下りていた際、3点接触を維持していませんでした。
ラダーケージの最下部からガードレールの最上部までの距離が空きすぎていました（距離A – 画像参照）。
梯子からガードレールまでの水平距離（距離B – 画像参照）の距離が短すぎて、作業者がガードレール上に落下するのを防ぐことができませんでした。
彼らは何を学びましたか？
すべてのケージドラダー（caged ladder）に関してリスク評価を行ってください。ケージドエリア（caged area）、ガードレール、およびラダーのスロープを評価してください。
ラダーとガードレールの間の空間を最小限にするための制御対策を備えてください。
- 既存のガードレールの高さを大きくする追加のレール。
- ケージドラダー（caged ladder）からガードレールまで続くレール。
一般的な追加の安全手順を遂行してください。
- ラダー上にいることができるのは、一度に作業者一名のみとします。
- 常に3点接触を維持してください（手に工具は持たないでください）。
- ラダーが余りにも頻繁に使用されるときは、代わりのアクセス路を取り付けることを考えてください。
- 作業者が、すべての安全作業に関する手順に精通していることを確認してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
あなたが安全に使用できないと思ったラダーがあれば、それをどのように報告しますか？ラダーを使用することが危険になるのは、どのような状況においてですか？
高所で作業しているとき、あなたはどのように工具を運ぶべきですか？
高所で作業するとき、あるいはラダーを使用するときの安全な作業手順とはどのようなものですか？
このようなことが起きるのを防ぐために、どのような対策をしていますか？どうすれば改善できますか？