潜水作業の間に起きた配電盤の火災

何が起こったのですか？

空気潜水作業が行われている間に、台船の電源が完全に失われました。

電源が失われたことで、台船のクレーンと潜水スプレッド（進水＆引き上げシステム（LARS）、チャンバー、および潜水作業の管理）に影響が及びました。

潜水作業のために無停電電源装置（UPS）が起動し、潜水作業は中止となりました。

バックアップ電源で稼働するLARSを使ってダイバーがデッキに引き上げられている間に、台船のエンジンルームで火災の発生が報告されました。

ダイバーはデッキに引き上げられると、すべての要職以外の作業者は自身の持ち場へと戻りました、その間に、状況の評価が行われ、安全が確保されました。

負傷者は発生せず、船舶からの退避は必要とはなりませんでした。

なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

それ以前に、エンジンルームの配電盤の回路に間欠故障が見られることが報告されていました。

故障している遮断器を台船のエンジニアが取り外し始めると、短絡が生じました。これによりバスバー（母線）が突発的な火事に見舞われ、すべての回路遮断器が次々と焼けました。

エンジニアのために作業許可証（PTW）は発行されていませんでした。

電源のロックアウト/タグアウト（札の表示）に関する手順が守られていませんでした。エンジニアは故障している遮断器についてマルチメーターを使用した点検を行い、人を保護する設備を配置していましたが、配電盤も発電機も絶縁していませんでした。

部門間で事前に情報伝達が行われることなく、同時処理（SIMOPS）が行われていました。主電源について作業が行われていましたが、それと同時にその主電源を使って潜水作業も行われていました。

彼らは何を学びましたか？

作業者には、システムが安全に作動していることが伝えられ、また定期的に知らされるべきです。

作業の内容がより複雑化し、時間がかかってしまう場合でも、定められた手順（たとえば、ロックアウト/タグアウト（札の表示）は常に順守するべきです。

特にある作業での行為が相互に影響を与え合う可能性がある場合、SIMOPSのにおける情報伝達と計画立てを改善してください。

自問自答するか、クルーに質問してください

私たちの現場で、こうした事故の発生をどのようにして防ぐことができますか？

故障した回路遮断器を交換するための手順は、どのようなものですか？

仲間が危険な方法で作業をしているところを見た場合、あなたならどうしますか？

あなたの作業に影響を与え得る作業が同時に行われているかどうかを、あなたはどのようにして知りますか？

私たちは、火災という緊急時に備えてどのような手順を定めていますか？

何が起こったのですか？

空気潜水作業が行われている間に、台船の電源が完全に失われました。
電源が失われたことで、台船のクレーンと潜水スプレッド（進水＆引き上げシステム（LARS）、チャンバー、および潜水作業の管理）に影響が及びました。
潜水作業のために無停電電源装置（UPS）が起動し、潜水作業は中止となりました。
バックアップ電源で稼働するLARSを使ってダイバーがデッキに引き上げられている間に、台船のエンジンルームで火災の発生が報告されました。
ダイバーはデッキに引き上げられると、すべての要職以外の作業者は自身の持ち場へと戻りました、その間に、状況の評価が行われ、安全が確保されました。
負傷者は発生せず、船舶からの退避は必要とはなりませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

それ以前に、エンジンルームの配電盤の回路に間欠故障が見られることが報告されていました。
故障している遮断器を台船のエンジニアが取り外し始めると、短絡が生じました。これによりバスバー（母線）が突発的な火事に見舞われ、すべての回路遮断器が次々と焼けました。
エンジニアのために作業許可証（PTW）は発行されていませんでした。
電源のロックアウト/タグアウト（札の表示）に関する手順が守られていませんでした。エンジニアは故障している遮断器についてマルチメーターを使用した点検を行い、人を保護する設備を配置していましたが、配電盤も発電機も絶縁していませんでした。
部門間で事前に情報伝達が行われることなく、同時処理（SIMOPS）が行われていました。主電源について作業が行われていましたが、それと同時にその主電源を使って潜水作業も行われていました。
彼らは何を学びましたか？

作業者には、システムが安全に作動していることが伝えられ、また定期的に知らされるべきです。
作業の内容がより複雑化し、時間がかかってしまう場合でも、定められた手順（たとえば、ロックアウト/タグアウト（札の表示）は常に順守するべきです。
特にある作業での行為が相互に影響を与え合う可能性がある場合、SIMOPSのにおける情報伝達と計画立てを改善してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

私たちの現場で、こうした事故の発生をどのようにして防ぐことができますか？
故障した回路遮断器を交換するための手順は、どのようなものですか？
仲間が危険な方法で作業をしているところを見た場合、あなたならどうしますか？
あなたの作業に影響を与え得る作業が同時に行われているかどうかを、あなたはどのようにして知りますか？
私たちは、火災という緊急時に備えてどのような手順を定めていますか？