ウェルの索具の取り付け作業の間に、クレーンからツールストリングが落下した

何が起こったのですか？

スリックライン（slickline）のクルーが、ウェル上で索具の取り付けを行っていました。
作業者は注油器とワイヤーラインバルブスタック（wireline valve stack）を切り離しました。
スリックラインワイヤー（slickline wire）がまだワイヤーラインクランプ（wireline clamp）の中にあるときに、クレーンオペレーターが作業者からの合図を待つことなく注油器を拾い上げました。
ワイヤーがはさまりましたが、クレーンオペレーターはこれを認識しておらず、注油油を拾い上げる作業を続けました。
クレーンがロープソケットからワイヤーを引き出しました。
ツールストリング（長さ18フィート、重量120lbs / 6m、54kg）がスタッフィングボックス（stuffing box）の底に当たり、ロープソケットでスリックラインワイヤー（slickline wire）を破損させました。
そして、ツールストリング（toolstring）が足場の締め具、およびウェルハウスの格子の上に落下しました。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？

クレーンオペレーターは、自身の作業が完了したとの他の作業者からの適切な合図を待つことなく作業を開始しました。
ウェルハウス内の領域は管理された立入禁止区域として管理されているため、この作業の間、いずれの人員もリスクにさらされていませんでした。
彼らは何を学びましたか？

「スコッティブート（scotty boot）」またはツールキャッチャー（tool catcher）など、工学的管理具を、スリックライン（slickline）作業の間における表面設備の備え付けに使用してください。
リスク評価、ツールボックストーク（toolbox talk）、および作業前の安全ミーティングにおいて、具体的な落下物について検討してください。
スリックライン（slickline）の作業のために索具を取り付けるときは、文書に記載されている手順、慣行、および方針の内容に従ってください。
ツールボックストーク（toolbox talk）と作業前の安全ミーティングにおいて、スリックライン（slickline）のクルーの間で効果的なコミュニケーションを図る必要性を強調してください。
自問自答するか、クルーに質問してください

この場合、なぜこういった事象が発生するのでしょうか？
クレーンとフロアクルーの間のコミュニケーションで、私たちが採用するべきプロセスはどのようなものですか？吊り上げるときを、クレーンオペレーターはどのようにして知るのですか？
私たちの作業現場で、立入禁止区域はどこに設定されていますか？落下した荷重物が誰かを負傷させる可能性はありますか？（私たちが考慮していなかったのはどのようなことですか？）
荷重物の落下を防止するために、どのような管理手段が備わっていますか？