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何が起こったのですか？
複数の作業員が、ビームポンプ（beam pump）にスペーサー（spacer）を取り付けていました。
装置のブレーキが故障し、カウンターウェイト（counterweight）がゆっくりと降下し始めました。
ホースヘッド（horse head）が上がり、滑らかなロッドからクランプが外れました。
負傷者は出ず、ビームポンプ（beam pump）も損傷しませんでした。
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なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業の開始前に、ブレーキシステムのテストが行われていませんでした。安全作業分析と作業許可の際に、ブレーキシステムのテストは求められていませんでした。
ブレーキシステムのための追加的な措置として安全ロックを使用することは、手順の中で指定されていませんでした。
ブレーキシステムのテストと安全ロックの設置が手順の中に含まれていなかったため、人員はこれらのことを知らず、もちろんこれらの手順についてトレーニングも受けていませんでした。
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彼らは何を学びましたか？
ブレーキシステムのテストは、作業の開始前にメーカーのガイドラインに従って実施するべきです。
ブレーキシステムのセキュリティロック（security lock）を必須とするべきです。
すべての作業員は、手順について熟知し、作業内容に関するトレーニングを受けるべきです。
手順の内容が最新の状態でないときは、このことを関与するすべての人員に伝え、変更内容と追加的なセキュリティ措置について周知してください。
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自問自答するか、クルーに質問してください
- 自分または他の作業員にこのようなことが起きたことはありますか？
- あなたの安全な作業分析や作業許可は、あなたが遂行しなければならない可能性があるすべての作業を対象としていますか？
- すべての者が完全な形でトレーニングを受けており、作業を行うための技能を備えていますか？どのように把握しますか？
- ビームポンプ（beam pump）の保守を実施するとき、他にどのようなリスクがありますか？
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何が起こったのですか？
複数の作業員が、ビームポンプ（beam pump）にスペーサー（spacer）を取り付けていました。
装置のブレーキが故障し、カウンターウェイト（counterweight）がゆっくりと降下し始めました。
ホースヘッド（horse head）が上がり、滑らかなロッドからクランプが外れました。
負傷者は出ず、ビームポンプ（beam pump）も損傷しませんでした。
なぜ、そのようなことが起きたのでしょうか？
作業の開始前に、ブレーキシステムのテストが行われていませんでした。安全作業分析と作業許可の際に、ブレーキシステムのテストは求められていませんでした。
ブレーキシステムのための追加的な措置として安全ロックを使用することは、手順の中で指定されていませんでした。
ブレーキシステムのテストと安全ロックの設置が手順の中に含まれていなかったため、人員はこれらのことを知らず、もちろんこれらの手順についてトレーニングも受けていませんでした。
彼らは何を学びましたか？
ブレーキシステムのテストは、作業の開始前にメーカーのガイドラインに従って実施するべきです。
ブレーキシステムのセキュリティロック（security lock）を必須とするべきです。
すべての作業員は、手順について熟知し、作業内容に関するトレーニングを受けるべきです。
手順の内容が最新の状態でないときは、このことを関与するすべての人員に伝え、変更内容と追加的なセキュリティ措置について周知してください。
自問自答するか、クルーに質問してください
- 自分または他の作業員にこのようなことが起きたことはありますか？
- あなたの安全な作業分析や作業許可は、あなたが遂行しなければならない可能性があるすべての作業を対象としていますか？
- すべての者が完全な形でトレーニングを受けており、作業を行うための技能を備えていますか？どのように把握しますか？
- ビームポンプ（beam pump）の保守を実施するとき、他にどのようなリスクがありますか？
公開日 14/12/21
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複数の作業員がビームポンプ（beam pump）にスペーサー（spacer）を取り付けているときに、装置のブレーキが故障し、カウンターウェイト（counterweight）が制御不可能な形で降下しました。ホースヘッド（horse head）が上がり、滑らかなロッドからクランプが外れました。負傷者は出ず、ポンプも損傷しませんでした。
